STJ reforça a obrigação das operadoras de garantir o tratamento em situações de urgência, mesmo quando o procedimento original não é coberto.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que planos de saúde têm a obrigação de custear atendimentos de emergência que ocorram durante cirurgias plásticas particulares e com finalidade estética, quando houver complicações que coloquem em risco a saúde ou a vida do paciente.

Entenda o caso

Uma paciente precisou realizar hemograma e transfusão de sangue após complicações durante uma cirurgia plástica eletiva. O hospital cobrou os custos desses procedimentos, afirmando que não havia cobertura contratual.
Inconformada, a paciente entrou com ação judicial contra o hospital e o plano de saúde, alegando que o atendimento emergencial deveria ter sido custeado pela operadora.

Após decisões desfavoráveis em primeira e segunda instâncias, o caso chegou ao STJ, que deu razão à paciente.

O que decidiu o STJ

A relatora, ministra Nancy Andrighi, reconheceu que houve uma emergência médica que exigia atendimento imediato, conforme o artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998, que obriga os planos de saúde a cobrir situações de urgência e emergência.

A ministra também citou o artigo 11 da Resolução Normativa nº 465/2011 da ANS, que determina que as operadoras devem cobrir complicações clínicas e cirúrgicas, mesmo que derivadas de procedimentos não cobertos, desde que o tratamento esteja incluído no rol da ANS.

Além disso, o hospital era credenciado ao plano da paciente, o que reforçou a responsabilidade da operadora.

“A obrigação de custear o hemograma e a transfusão de sangue realizados em virtude das complicações havidas durante a cirurgia de lipoescultura e mastopexia com prótese não é da paciente, mas da operadora do plano de saúde”, afirmou a relatora.

📄 Leia o acórdão completo:
STJ – Recurso Especial nº 202404655577

Por que essa decisão é importante

A decisão cria um importante precedente jurídico em favor dos consumidores, reforçando que o direito à saúde deve prevalecer sobre limitações contratuais.
Assim, mesmo que o paciente realize um procedimento particular, o plano de saúde deve cobrir o atendimento emergencial sempre que houver risco imediato à vida ou à integridade física.

Base legal

• Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I – cobertura obrigatória para urgências e emergências.

• Resolução Normativa nº 465/2011 (ANS), art. 11 – cobertura obrigatória para complicações clínicas e cirúrgicas.